Het is duidelijk dat er iets vreselijk mis is gegaan in de nacht van 29 januari, toen een leger Black Hawk -helikopter in botsing kwam met een regionale jet van American Airlines over de Potomac -rivier in de buurt van Ronald Reagan National Airport, waarbij iedereen aan boord van het vliegtuig werd gedood.
Maar één fout veroorzaakte niet de ergste binnenlandse crash in de Verenigde Staten in bijna een kwart eeuw. Modern Aviation is ontworpen om ontslagen en waarborgen te hebben die voorkomen dat een misstap, of zelfs verschillende misstappen, catastrofaal zijn. Op 29 januari stortte dat systeem in, zo bleek uit een onderzoek van de New York Times.
Tot nu toe is de aandacht gericht op de hoogte van de Black Hawk, die te hoog was en deze rechtstreeks in het landingspad van de jet plaatste. Maar de tijden ontdekten nieuwe details die aantoonden dat de mislukkingen veel complexer waren dan eerder begrepen.
Hier zijn vijf afhaalrestaurants van het onderzoek:
De Black Hawk -bemanning slaagde er niet in om een gemeenschappelijke maar soms gevaarlijke luchtvaartpraktijk effectief uit te voeren.
De praktijk, bekend als het vliegen onder zien en vermijden, werkt precies zoals het klinkt. Een piloot is bedoeld om het naburige luchtverkeer te zien, vaak zonder hulp van de luchtverkeersleider, en het te vermijden door op zijn plaats te zwepen totdat het verkeer voorbijgaat of door er op voorgeschreven manieren omheen te vliegen.
Een voordeel van het see-and-vermijd systeem is dat het de werklast van de controller tijdens drukke periodes kan verlichten. Maar zien en vermijden is de afgelopen decennia problematisch, zelfs dodelijk, gebleken. Volgens de National Transportation Safety Board is het ook betrokken bij ten minste 40 dodelijke botsingen sinds 2010.
In de nacht van de crash heeft de Black Hawk -bemanning niet effectief gezien en vermeed. De piloten detecteerden ofwel niet de specifieke passagiersstraal die de controller had gemarkeerd, of konden niet naar een veiligere positie draaien. Het resultaat is dat ze rechtstreeks naar het pad van de vlucht 5342 van de American Airlines vlogen terwijl het probeerde te landen op National Airport.
De luchtverkeersleider had een meer dringende waarschuwing kunnen geven dat de twee vliegtuigen convergeerden.
Hoewel de luchtverkeersleider die nacht de belangrijkste verantwoordelijkheid had gedelegeerd voor het ontwijken van ander luchtverkeer naar de Black Hawk -bemanning, bleef hij de helikopter volgen, zoals zijn baan nodig had. Toch gaf hij geen duidelijke, dringende instructies aan de Black Hawk om de crash te voorkomen, zeggen luchtvaartexperts.
Terwijl de twee vliegtuigen dichter bij elkaar kwamen, gaf de controller een instructie aan de helikopterploeg: passeer het vliegtuig.
Sommige voormalige militaire piloten zeiden dat de controller door dat bevel uit te geven, de controller verder ging dan zijn verplichtingen, vooral onder zie-en-vermijdde omstandigheden, en dat een ervaren Black Hawk-bemanning zonder hulp had moeten weten wat te doen.
Toch zeiden sommige toezichthouders en controllers dat de controller in dit geval meer had kunnen doen.
Hij had de Black Hawk -crew kunnen vertellen waar vlucht 5342 was geplaatst en welke manier deze was gebonden. (De handmatige instructies van de Federal Aviation Administration Direct Controllers om de uren van een klok te gebruiken bij het beschrijven van locaties.) Hij had ook de afstand van de jet tot de helikopter in nautische mijlen of voeten kunnen bieden.
Maar één ding is van cruciaal belang. Wanneer twee vliegtuigen op een botsingscursus zijn, moet de topprioriteit van de controller zijn om beide sets piloten te waarschuwen. “Adviseer de piloten als de doelen waarschijnlijk zullen fuseren,” staat FAA -voorschriften.
Dat is niet gebeurd.
Technologie werkte niet zoals bedoeld.
Radiocommunicatie, de beproefde middelen van interactie tussen controllers en piloten, zijn ook kapot gegaan. Sommige instructies van de controller werden “ingesteld” – wat betekent dat ze eruit sneed toen de helikopterploeg op een microfoon drukte om te spreken – en belangrijke informatie werd waarschijnlijk ongehoord.
Technologie op de Black Hawk waardoor controllers de helikopter beter kunnen volgen, werd uitgeschakeld. De Black Hawk opereerde niet met de technologie vanwege de vertrouwelijkheid van de missie waarvoor haar bemanning aan het oefenen was. Dat komt omdat de posities van de helikopter kunnen worden verkregen door iedereen met een internetverbinding wanneer de technologie wordt ingeschakeld, waardoor het een potentieel risico is voor de nationale veiligheid.
Als gevolg hiervan vertrouwde de controller op pings van de transponder van de helikopter om de veranderende locatie op de radar te tonen, die volgens de FAA -documenten tussen vijf en 12 seconden kan duren om te vernieuwen.
In een druk luchtruim zei dat verval, dat Michael McCormick, een voormalige vice -president van de FAA Air Traffic Organisation, ‘heel lang’ is.
De route die de helikopter vloog en de landingsbaan die de jet gebruikte om te landen vormde een bijzonder gevaarlijke combinatie.
Tegen het einde van zijn dienst probeerde de controller die zowel helikopters en commerciële jets afhandelde om een gecompliceerde en potentieel risicovolle, manoeuvreercontrollers te halen, een squeeze -spel genoemd.
Dat is een poging om operaties efficiënt te houden door strak landingsbaanverkeer met minimale tijd tussen starts of landingen strak te sequencen, volgens veteraan National Airport Controllers.
De landing van vlucht 5342 uit Wichita, Kan., Werd verondersteld deel uit te maken van die manoeuvre. Om het voor elkaar te krijgen, besloot de controller kennelijk die vlucht te landen, niet op de veelgebruikte landingsbaan 1, maar de weinig gebruikte landingsbaan 33.
Runway 33 had een gril: een bijzonder smalle verticale ruimte tussen de landingshelling voor een straal en de maximale hoogte waarop helikopters een bepaalde route gebruiken, Route 4 genoemd, konden vliegen.
Op de hoogste, nabij de oostelijke oever van de Potomac, zouden de verticale afstand tussen een helikopter en een vliegtuig op weg naar de landing op landingsbaan 33 75 voet zijn, zei NTSB -onderzoekers. Maar als een helikopter verder van de oostelijke oever van de rivier naar de luchthaven vloog, zou die afstand nog minder zijn.
Met zo weinig foutenmarge zou het cruciaal zijn dat de helikopter onder de maximale hoogte voor de route vliegt.
De Black Hawk vloog die nacht hoger dan dat en zette iedereen in beide vliegtuigen in gevaar.
De Black Hawk-piloot slaagde er niet in om een richtlijn van haar co-piloot in acht te nemen om van koers te veranderen.
De missie van de legerploeg was om een jaarlijkse evaluatie van Capt. Rebecca M. Lobach uit te voeren om ervoor te zorgen dat haar pilootvaardigheden van helikopter aan de orde waren.
Die nacht was haar opdracht om de voorwaarden te navigeren van een scenario waarin leden van het Congres of andere hoge overheidsfunctionarissen mogelijk uit de hoofdstad van het land moeten worden uitgevoerd in het geval van een aanval. Chief Warrant Officer 2 Andrew Loyd Eaves was haar instructeur.
In de laatste seconden voor impact vertelde Warrant Officer Eaves Captain Lobach dat de luchtverkeersleider wilde dat ze linksaf zou gaan.
Links naar links zou meer ruimte hebben geopend tussen de helikopter en vlucht 5342, die op weg was naar landingsbaan 33 op een hoogte van ongeveer 300 voet. Maar er zijn geen aanwijzingen dat ze ooit linksaf heeft gegaan. In plaats daarvan vloog de helikopter rechtstreeks in de jet.
